氏名

フリガナ

年代
10‐20代30‐40代50‐60代70代以上

メールアドレス

電話番号

郵便番号

住所

ご希望の里子人数（2500円/月・人）
1人2人3人以上選択肢 3

支援期間のご希望
3年5年卒業するまで

翻訳のご希望（里子からの手紙は英語で届きます。翻訳を希望される方は「あり」を選択してください
ありなし

紹介者

自由記述欄 (里子の国や性別・年齢・里子番号などご希望がございましたらご記入ください）